퇴원환자의 지역사회 복귀를 위한 케어플랜을 수립 후 보건·의료·복지 서비스를 통합 제공하며 추가적인 모니터링을 통해 퇴원환자가 지역사회에 안정적으로 복귀하도록 합니다.

서울특별시 서남병원 환자 중 아래 질환에 해당하는 입원환자

• 

  무릎

• 

  척추

• 

  고관절

• 

  골절

• STEP1

  대상자 선정 및 평가

  • 병동간호사
  • 주치의
• STEP2

  퇴원계획 수립

  공공의료사업실
  • 의사
  • 간호사
  • 의료사회복지사
• STEP3

  퇴원

• STEP4

  지역사회 자원연계

  공공의료연계망을 이용한 신속한
  치료계획 수립 및 지역사회 자원연계
  (타 병원, 공공기관 등)
• STEP5

  퇴원 후 모니터링 관리

• 대상자 개별 맞춤형 퇴원계획·케어플랜 수립
• 서울 서남권 구청(돌봄SOS센터)·보건소(건강돌봄팀)·타 의료기관에 대상자 연계
• 건강상담·교육 및 정서적 지지 프로그램 제공
• 퇴원 후 모니터링 서비스